입학원서

	입 학 원 서

□ 주소 :

□ 성명 :                        □ 휴대폰번호 :

□ 생년월일 :                    □ 집전화번호 :

▣ 건강상태(가능 또는 불가능에 표기(○, □ 등)해 주시기 바랍니다.)

1) 노인보건대학 기 수료 여부(기 수료자 응시 제한)       ( 수료,  미수료 )

※ 기 수료 사실이 있음에도 미수료 표기 후 지원하는 경우, 입학 후에도 편성 제외될 수 있음을 안내드립니다.

2) 혼자 등․하교가 가능한지 여부                         ( 가능,  불가능 )

3) 2시간 이상 학업이 가능한지 여부                     ( 가능,  불가능 )

4) 동료학생과 원만한 관계를 유지가 가능한지 여부       ( 가능,  불가능 )

5) 개인사업의 광고 또는 금전 관계 유도 등 절대 금지    (    확   인    )

※ 금전 유도 등 사례 확인 시 즉시 퇴학조치 및 향후 노인보건대학 입학 불가

▣ 개인정보 수집에 대한 동의

본원에서 제공하는 노인보건대학 강의 관련 안내 및 병원소식 등을 핸드폰 문자 서비스 및 우편 등으로 수신하는 것에 동의합니다.

※ 제공하신 정보는 귀하의 동의 없이 목적 외로 이용/누설되지 않을 것이며, 제3자에게 제공되지 않을 것입니다

상기 본인은 홍성의료원 노인보건대학 입학하여 제반규정을 준수하고 성실히 대학생활을 하고자 하오니, 입학을 허락하여 주시기 바랍니다.

※ 정당한 사유 없이 입학 후 미수료 또는 입학 거부 시 추후 노인보건대학 입학이 불가함을 안내드립니다.

2025년     월     일

지원자                 (인)

충청남도 홍성의료원장 귀하