(진료과 기재사항)
구 분	원내			신규
	원외			대체	(기존약품명)
상품명	(한) (영)				제약회사
성분명
함량, 규격
효능효과 /약리작용
용법
본원사용 유사품목
신청사유 (현재사용중인 유사약품과 비교한 장점 등을 기재)
월사용예정량
신청일	년 월 일
신청인	(부)과장 (인)
(제약회사 기재사항)
보험번호			약효분류번호
보험단가			포장단위
※ 첨부사항 ① 제품 브로셔 1부 ② 타병원납품서(최근 1개월내 국공립, 대학병원, 종합병원 등) 사본 ③ 견본품을 첨부하십시오.
년 월 일 담당자 (인) (TEL: )

신 규 약 품   신 청 서

충 청 남 도    홍 성 의 료 원