입 사 지 원 서

1. 인적사항
지원구분	신입 ( ), 경력 ( )		지원부문				접수번호
성 명	(한글)
현 주 소	우편번호 □□□□□
연 락 처	본인휴대폰			전자우편		@
	비상연락처
최종학교 소재지	예) 충남 홍성 (※ 학교명 미기재)			보훈대상		□ 해당 □ 미해당
				장애대상		□ 해당 □ 미해당

2 교육사항
· 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오. · 직무관련 과목을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오. · 학교교육은 제도화된 학교 내에서 이루어지는 고등 교육과정을 의미합니다. · 직업교육은 학교 이외의 기관에서 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육을 의미합니다. · 작성란이 부족한 경우 칸을 추가하여 작성하여 주십시오.
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간 또는 총 이수학점
학교교육	예) 0000외 00과목	예) 000학점
직업훈련	예) 0000과정	예) 00시간
기타
직무관련 주요내용

3. 자격 사항
· 지원직무 관련 국가기술/전문자격(면허), 국가공인민간자격을 기입해 주십시오. · 향후 면접 심사시 증빙이 가능한 사항만 기입하여 주시기 바랍니다. · 작성란이 부족한 경우 칸을 추가하여 작성하여 주십시오.
구 분	면허/자격명	발급기관	취득일자	면허/자격번호
□ 면허 □ 자격
□ 면허 □ 자격

4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오.
구분	근무기관	직위	기간	담당업무
경력
경험
* 경험 : 금전적 보수를 받지 않고 수행한 연구회, 온라인 커뮤니티 등 활동 * 경력 : 금전적 보수를 받고 수행한 활동
경력 및 경험 기술서
* 구체적으로 본인이 수행한 활동 내용, 소속 조직이나 활동에서의 역할, 활동 결과에 대해 작성 * 경험 : 입사지원서에 기술한 직무관련 경험 기술 (본인이 수행한 활동, 역할, 활동 결과 등) * 경력 : 입사지원서에 기술한 직무관련 경력 기술 (본인이 수행한 활동, 경험, 수행내용, 주요성과 등)

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

※ 응시자는 작성시 응시부문에 해당하는「직무기술서」내용을 참조하십시오.

※ 위 서식에 의거 작성하되, 기재할 분량이 많은 경우 칸을 더 만들어서 기재할 수 있습니다.

자 기 소 개 서

1. 【지원동기 관련 질문】

우리 의료원에 지원하게 된 동기와 실천하고자 하는 목표에 대하여 기술하시오.

2. 【경험 및 경력활동 질문】

지원분야와 관련하여 사회활동, 봉사, 직무 경험 등 본인이 쌓은 경험과 경력에 대하여 상세히 기술하시오

3. 【문제해결능력 질문】

학업과제 수행이나 업무 수행 중에 예상치 못한 문제를 해결해본 경험이 있습니까? 그 문제를 해결하기 위해 어떻게 노력하였는지 기술하시오

4. 【의사소통능력 질문】

과제 및 업무 수행 상황에서 구성원들 간의 갈등을 중재하거나 성공적인 성과를 도출 한 경우 효과적인 의사소통 경험을 기술하시오

5. 기타 직무와 관련하여 지원자의 장점에 대해 소개할 수 있는 사항을 기술하시오

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ A4용지 3매 이내로 본인이 직접 작성 바랍니다.

(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년     월    일

작 성 자 :            (서명)

채용서류 반환청구서 (신청자에 한함)

접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 20 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
충청남도 홍성의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

지원구분	신입( ), 경력( )	지원부문
성명		생년월일

채용 관련 개인정보 수집·이용 동의서(응시자용)

의료원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 지원자 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용목적		채용절차의 진행 및 관리, 자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 채용상담, 분쟁해결, 법령상 의무이행 등
수집하는 개인정보 항목		필수항목	성명, 주소, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일, 지원분야, 지원구분
		선택항목	교육사항, 경력사항, 자격사항, 병역사항, 보훈사항
보유·이용기간		-지원서류 : 채용목적 달성 후 180일 (채용절차법 시행령 제4조에 의거), 지원자의 삭제 요청시 까지
개인정보 수집 동의 거부의 권리		귀하는 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 필수항목 동의 거부 시 채용신청이 불가능할 수 있으며, 선택항목 동의 거부 시 채용신청은 가능하나, 채용심사에서 불이익을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
필수	동의함			□	동의하지 않음	□
선택	동의함			□	동의하지 않음	□

2. 민감정보 수집 및 이용 동의

수집·이용목적	채용 우대자 확인, 의료인의 경우 법령상 의무이행
수집하는 민감정보 항목	- 장애사항 : 장애인에 한함 - 건강정보 : 2차 전형 대상자에 한함
보유·이용기간	채용목적 달성 후 180일, 지원자의 삭제 요청시 까지
개인정보 수집 동의 거부의 권리	귀하는 민감정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의 거부 시 [장애인] 관련법에 의거한 우대서비스를 받지 못할 수 있으며, 건강정보 수집 동의 거부 시 채용심사에서 불이익을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
장애사항		동의함	□	동의하지 않음	□
건강정보		동의함	□	동의하지 않음	□

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년       월       일

지원자  성명 :                (인/서명)

충청남도 홍성의료원장 귀하

직원 채용 결격사유 체크리스트(확인서)

｢홍성의료원 인사규정｣ 제18조에 따라 결격사유에 해당하는 사람은 홍성의료원 직원으로 채용할 수 없습니다. 이에 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요하므로 다음의 확인서의 해당하는 문항에 체크하여 주시기 바랍니다. 허위 작성 시 추후에 문제가 될 수 있음을 알려드립니다.

해당되는 문항에 체크	예	아니오
1. 피성년후견인	□	□
2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	□	□
3. 금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자	□	□
4. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예 기간이 만료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	□	□
5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예 기간중에 있는 자	□	□
6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자	□	□
7. 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□	□
8. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람	□	□
9. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄	□	□
10. 병역법에 의한 병역기피자	□	□
11. 징계처분에 의하여 파면된 자로서 5년이 경과하지 아니한 자	□	□
12. 징계처분에 의하여 해임의 처분을 받은 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자	□	□
13. 부패행위로 당연퇴직, 파면․해임, 면직된 지 5년이 지나지 아니한 자	□	□
14. 전염병 질환자 또는 육체적·정신적 장애로 인하여 정상적인 업무수행이 곤란하다고 인정된 자	□	□
15. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 자	□	□

년    월    일

지원자(성명)          (서명/인)

임 용 포 기 서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

위 본인은  (             )사정으로 인하여 홍성의료원에 임용될 의사가 없음으로 임용을 포기하고자 합니다. 또한 본 임용포기에 따른 홍성의료원의 임용취소에 대하여 이의를 제기하지 않으며, 의사를 번복할 수 없음을 확인합니다.

20    .       .       .

성명 :             (서명)

충청남도 홍성의료원장 귀하

※ 포기사유(예) : 학업, 취업, 사업, 질병, 개인사유 등

※ 포기서 작성 및 서명은 반드시 자필로 작성하시기 바랍니다.