입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처 리 기 간
						즉 시
신청인	상호또는법인명칭			법 인 등 록 번 호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주 민 등 록 번 호
입찰 개요	입찰공고(지명)번호	제 호		입 찰 일 시
	입 찰 건 명
입찰보증금	납 부	․보증금율 : % ․보 증 액 : 금 원정(￦ ) ․보증금납부방법 :
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	․사 유 : ․본인은 낙찰후 계약미체결시 귀부(처․청)에 낙찰 금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대리인사용인감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고 합니다. 사용인감 : □
본인은 위의 번호로 공고(지명통보)한 귀부(처․청)의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가 하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰사유서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 별첨 서류 를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 입찰자가 자격을 증명하는 서류사본 1부 2. 기타 공고로써 정한 서류 1부 200 년 월 일 신 청 인 : □ 충청남도홍성의료원장 귀하
세입세출외현금출납공무원			성 명 : □
유가증권취급 공무원			성 명 : □