충청남도 홍성의료원

(특수구급차 위탁운영) 관련 제반 서식

⓵ 제안서 5부

② 입찰참가신청서

③ 일반현황 및 연혁

④ 구급차 보유현황

⑤ 구급차 운영 인력 현황

⑥ 확약서

⑦ 개인정보 제공 및 활용동의서

⑧ 청렴계약 이행서약서

■ 제안서 작성 순서(5부 제출)

작성항목	작성방법	비고
Ⅰ. 제안개요	· 본 제안의 목적, 범위, 조건, 등 요약
Ⅱ. 제안업체 일반
1. 일반형황	· 제안업체의 일반현황 및 주요연혁
2. 조직 및 인원 등	· 제안업체의 인력, 구급차 보유대수 등을 제시
Ⅲ. 운영방안
1. 구급차 운영능력	· 출동 요청시 대응방안 · 24시간 상시대기 및 출동 중 대체차량 배치방안 · 중증감염환자 및 감염의심환자 이송 방안 및 그에 따른 대처 방안 · 출동 요청시 구급차량 본원까지 도착시간 제시할 것
2. 업무수행능력	· 구급차 운행 인력의 업무수행 관련 교육 방안 · 구급차 운행과 관련된 모든 민원상황의 대처방안
3. 관리능력	· 현장대리인 운영 방안, 운 영 부서와의 업무 협조방안 · 구급차량에 대한 구체적인 차량점검계획 방안, 구급차에 필수로 구비해야 하는 의료장비, 의약품, 소모품에 관 한 관리계획 방안
4. 기타	· 차별화/특성화 전략방안

입 찰 참 가 신 청 서
신청인	상호또는 법인명칭
	주소				법인등록번호 또는 사업자등록번호
	대표자 성명				전화번호
	대표자 주민등록번호
입찰 개요	공고번호	홍성의료원 공고 2024-23호			공고일자		2024.6.19.
	입찰건명	홍성의료원 특수구급차 위탁운영 입찰
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. -성명: -주민등록번호: -휴대폰번호:			사용인감		본 입찰 및 계약문서에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
						(인)
본인은 위의 공고번호로 공고한 귀 병원의 제한경쟁입찰에 참가하고자 병원에서 정한 특수구급차 위탁운영 과업지시서 및 입찰참가용 제반서식, 입찰공고사항등을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 제안서 2. 입찰공고에 명시한 서류 신청인 : (인) 충청남도 홍성의료원장 귀하

일반현황 및 연혁
회사명		대표자
사업분야		사업자번호
주소
전화번호		팩스번호
회사설립년도
해당부분종사기간
해당부분자격 (허가)현황
■ 주요연혁

구급차 보유현황
회사명
특수·일반	차량번호		차량년식	원동기형식	종합보험가입여부	비고
1. 보유한 차량 전체 기입 2. 차량 년식의 경우 자동차 등록증의 날짜를 기입 3. 비고는 차량 연장 등과 같이 특이사항이 있는 경우 작성 4. 차량등록증 사본 및 종합보험가입증명서 제출, 구급차 의료장비, 의약품 목록 제출

구급차 운영 인력 현황
회사명
입사일	직종		이름	면허·자격종류	면허·자격번호	4대보험가입	보수교육이수일
1. 직종은 의사, 간호사, 응급구조사, 운전기사 순으로 입력 2. 직종에 따른 자격 및 면허의 사본 제출(의사면허, 간호사면허, 구조사면허, 운전면허) 3. 자격 및 면허를 법적으로 이수를 받아야 하는 경우 최근 이수증 사본 제출 4. 구급차 운용인력에 따른 재직증명서 및 4대 보험가입 증빙서류 제출

확 약 서
계 약 명	충청남도 홍성의료원 특수구급차 위탁운영
폐사는 귀원의 상기 계약건 선정과 관련하여 다음 조건을 준수할 것을 확약하며, 만약 이를 위반 시에는 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 1. 귀원의 내부 환경변화 등의 이유로 본 제안요청내용의 일부 또는 전부가 변경되거나 취소되는 경우가 발생하더라고 폐사는 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다. 2. 귀원의 평가를 위해 구성한 평가위원 및 평가방법, 평가기준, 평가결과에 대해 일체의 법적 이의를 제기하지 않겠습니다. 3. 폐사는 최종낙찰자로 선정되지 못한 경우에도 평가결과에 대해 일체의 법적 이의를 제기하지 않겠습니다. 4. 제출된 서류는 일체 반환 요구하지 않으며, 업체 선정 결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다. 5. 위 사업을 위한 계약체결 기준, 제안요청서 내용, 사업자 선정방식 및 계약에 관한 귀원의 방침에 이의가 없음을 확약합니다. ■ 상호명 : ■ 법인(주민)등록번호 : ■ 주소 : 2024년 월 일 대표자 : (인) 충청남도 홍성의료원장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

충청남도 홍성의료원은 계약을 위해 취득한 개인정보를 업체선정을 위한 목적으로 이용하기 위하여 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집․ 이용․ 제공․ 민감정보․ 고유식별정보에 동의를 얻고자 합니다.

▢ 개인정보 수집 이용

◦ 개인정보 수집 이용 목적 : 입찰참가신청 및 계약 체결

◦ 수집하는 개인정보 항목  : 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 법인등록번호(사업자등록번호),

회사명 등

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 제공한 정보는 반드시 폐쇄된 장소에 잠금장치

보관하며, 이용 목적 소멸 시 까지

※ 동의 거부 권리 안내

귀하는 본 개인정보 수집 및 이용 목적에 동의하지 않을 권리가 있으며, 개인정보의

수집 및 이용 동의를 거부할 때에는 입찰참가신청 및 계약 체결에서 제외되는

불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의   □ 동의하지 않음

▢ 개인정보의 민감정보 제공 : 없음

▢ 개인정보의 제3자(기관) 제공 : 없음

2024년    월    일

입찰참가 업체  대  표               (서명 또는 날인)

충청남도홍성의료원장 귀하

청렴계약 이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제시행 취지에 적극 호응하여 충청남도 홍성의료원에서 발주하는 “충청남도 홍성의료원 특수구급차 위탁운영” 계약에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

1.   입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

▪ 이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드      러날 경우 충청남도 홍성의료원에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날      로부터 1년이상 2년이하 동안 참가하지 않겠으며,

▪ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협의하여 정하거나 특정인      의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 충청남도 홍성의료원에서 시행하는 입      찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날 로부터 6개월이상 1년미만 동안 참여하지 않고,

▪ 위와 같이 담합등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률      에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하      지 않겠습니다.

2.  입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 교직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하여 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계교직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 충청남도 홍성의료원에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년이상 2년이하의 기간 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,  또한 입찰참가자격 제한기간 만료 후 2년간은 충청남도 홍성의료원에서 시행하는 입찰에는 「국가를 당사자로하는 계약에 관한법률 시행령」 제37조에 의한 입찰보증금을 현금으로 반드시 납부하겠습니다.

3.  입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계교직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4.  회사 임․직원이 관계교직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 충청남도 홍성의료원의 조치와 관련하여 당사가 충청남도 홍성의료원을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월    일

서 약 자 :             대표            (인)

충청남도홍성의료원장 귀하