입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처 리 기 간
						즉 시
신청인	상호또는법인명칭			사업자(법인) 등록번호
	대표자			전 화 번 호
	주 소
입찰 개요	입찰공고(지명)번호	2025-52호		입 찰 일 시	2025.09.09.
	입 찰 건 명	홍성의료원 장례식장 장의차량 운송업체 선정 입찰
입찰보증금	납 부	․보증금율 : 5% ․보 증 액 : ․보증금납부방법 : 입찰이행보증보험증권 제출
	지 급 확 약	․본인은 낙찰후 계약미체결시 귀부(처․청)에 낙찰 금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
본인은 위의 번호로 공고한 충청남도홍성의료원의 입찰에 참가하고자 입찰유의서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 입찰참가등록 제출서류 1부. 2025년 9월 일 신 청 인 : □ 충청남도 홍성의료원장 귀하
세입세출외현금출납공무원			성 명 : □
유가증권취급 공무원			성 명 : □

위    임    장

건   명 :  장례식장 장의차량 업체 선정 입찰 공고

상기입찰건에 있어 아래 납품 업체 대표자는 입찰에 관한 모든  권한을 아래 대리인에게 위임합니다.

2025년  9월   일

대 표 자

성 명 :

주민번호 :

주 소 :

사업장 명칭 :

전화번호 :

대 리 인

성 명 :

주민번호 :

주 소 :

전화번호 :

충청남도홍성의료원장  귀하