신규의약품신청서

(진료과 기재사항)

구 분

원내

신규

원외

대체

(의약품명)

상품명

(한)

(영)

제약회사

성분명

함량, 규격

효능효과

/약리작용

용법

본원사용

유사품목

신청사유

(현재사용중인 유사의약품과 비교한 장점 등을 기재)

월사용예정량

신청일

년      월      일

신청인

(부)과장                    (서명)

(제약회사 기재사항)

보험코드

약효분류

보험단가

포장단위

※ 안전성, 유효성, 경제성과 관련된 신청의약품의 특징을 서술

안전성

유효성

경제성

※ 첨부: 제품 브로슈어 1부

년      월      일      담당자            (서명) (TEL :               )

	충청남도홍성의료원
	Hong Seong Medical Center